Reembolso Integral de Despesas Fora da Rede Credenciada

Ele, Santo Ivo, era conhecido como defensor impertérrito dos necessitados, dos órfãos e das viúvas, ficando extremamente popular na sociedade como o “defensor dos pobres”, título este que levou para o seu sacerdócio.[1]

Nesta terça-feira próxima passada, dia 16/05/23, a 4ª turma do STJ decidiu que a “Unimed deve reembolsar integralmente as despesas médico-hospitalares de bebê com doença grave que foi transferido de João Pessoa para São Paulo junto a um hospital não credenciado. O Colegiado atentou para o que está escrito na resolução da ANS que impõe responsabilidade às operadoras de saúde pelos custos realizados em emergência e urgência, sempre que inviabilizado o uso da rede própria. Grifo meu.

No caso em questão, após o nascimento, o bebê foi diagnosticado com uma doença chamada acidemia isovalérica e o hospital em João Pessoa o transferiu para hospital não credenciado em São Paulo, por não dispor de meios para tratar o mal, havendo risco de morte.

Nas instâncias de origem, o plano de saúde foi condenado a fazer o reembolso integral das despesas realizadas junto ao hospital.

Da sobredita decisão a Unimed recorreu ao STJ.

Inicialmente, em decisão monocrática, o relator Marco Buzzi atendeu parcialmente ao pedido, a fim de limitar o reembolso das despesas médico-hospitalares aos preços e às tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde.

Ato contínuo, os segurados interpuseram agravo interno.

No julgamento acima referenciado, o relator reconsiderou a decisão monocrática e citou o art. 6º da resolução ANS 259/11, que está assim redigido:

Art. 6º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador, credenciado ou não, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XIV do art. 3º.

Segundo o relator em caso de descumprimento da providência acima citada pelo plano de saúde, o art. 9º da mesma resolução prevê que os gastos eventualmente suportados pelo beneficiário com tratamento fora da rede credenciada serão reembolsados integralmente no prazo de 30 dias.

De acordo com o ministro Marco Buzzi, na hipótese dos autos, ficou constatado que a operadora, a despeito de não possuir hospital credenciado capaz de dar seguimento ao tratamento até então fornecido ao beneficiário, não cumpriu as providências determinadas no art. 6 da resolução da 259/11 da ANS.

Por esse motivo, deu provimento ao agravo interno, para, reconsiderando a decisão monocrática, negar provimento ao recurso especial da Unimed. A decisão foi unânime”.[2]

Deixo, aqui, uma vez mais, minha inconformidade com atitudes e procedimentos, quer das operadoras, quer dos planos de saúde de um modo geral que não socorrem o paciente em casos de emergência e urgência, seja por uma questão meramente burocrática, seja porque houve falta de atenção no momento da “checagem correta de dados”. Isso é um verdadeiro absurdo!

Ademais, os próprios hospitais que recebem esses pacientes costumam cobrar cheque- caução. E, assim procedem!

Vivenciei essa infeliz realidade.

A Lei número 12.653 de 2012, previu mais um artigo no Código Penal brasileiro, vale dizer, o 135-A, que tem a seguinte dicção:

“Exigir cheque-caução, nota promissória ou qualquer garantia, bem como o preenchimento prévio de formulários administrativos, como condição para o atendimento médico-hospitalar emergencial:

Pena – detenção, de 3 (três) meses a 1 (um) ano, e multa.

Parágrafo único. A pena é aumentada até o dobro se da negativa de atendimento resulta lesão corporal de natureza grave, e até o triplo se resulta a morte”.

Graças ao Criador não precisei na ocasião de me valer do festejado Santo Ivo, mas, sim, das minhas reservas que não são matemáticas a exemplo de que as seguradoras são obrigadas a constituir.

Porém, no dia da passagem do nosso Santo Padroeiro não posso deixar passar in albis, minha inconformidade com muitos usuários que a lei protege e que são totalmente relegados ao oblívio tanto da parte de quem deva cumprir a lei, assim como de quem deva aplicá-la. Como diz a surrada expressão: “Doa a quem doer”.

É lastimável. É deplorável. Pois é certo asseverar também de que nunca se sabe do dia de amanhã!

Sei que não adianta só vociferar contra tais fatos. Porém, é urgente que nossa sociedade como um todo se conscientize do que alvitrou outrora, nosso imorredouro Rui Barbosa na ocasião em que paraninfou os formandos da Turma de 1920 da Faculdade de Direito do Largo de São Francisco.

Eis, aí, a seguinte passagem:

“Mas justiça atrasada não é justiça, senão injustiça qualificada e manifesta. Porque a dilação ilegal nas mãos do julgador contraria o direito escrito das partes, e, assim, as lesa no patrimônio, honra e liberdade”.[3]

Vivenciamos momentos de trauma e de medo em todos os segmentos de nossa sociedade.

O que não podemos deixar passar é a oportunidade do registro de que o Brasil é uma nação democrática, aonde o medo não pode ser objeto de servilismo em prol do apanágio de uma minoria que não ostenta a lídima defesa dos que dela necessitam com elevada urgência.

Saúdo nosso Padroeiro e a todos os colegas que, afanosamente, e, diuturnamente, militam em todas as áreas em que gravita o bom direito.

É conteúdo de nosso dispositivo constitucional:

“O advogado é indispensável à administração da justiça, sendo inviolável por seus atos e manifestações no exercício da profissão (digo eu, também de informar), nos limites da lei”.[4]

Porto Alegre, 18/05/23.

Voltaire Marensi - Advogado e Professor.

[1] Passagem recolhida do Google.
[2] https://www.migalhas.com.br/quentes/386680/stj-determina-reembolso-integral-de-despesas-fora-da-rede-credenciada
[3] Oração aos Moços. Edição Senado federal, volume 271, página 58.
[4] Artigo 133 da Constituição Federal.