A Ausência de Obrigatoriedade dos Planos de Saúde em Custear Cirurgias Reparadoras Pós-Bariátrica de Cunho Estético

Desse modo, o procedimento cirúrgico visa tão somente a melhora na qualidade de vida do paciente, para que possa ser levada uma vida normal e sem qualquer prejuízo ou impedimento de exercer suas funções cotidianas.

Ocorre que, em caráter corriqueiro, pacientes pós-bariátricos têm recorrido ao Poder Judiciário em busca da realização de procedimentos cirúrgicos de cunho estético.

Exemplo disso são os pedidos de procedimentos como a reconstrução da mama com colocação de prótese, lipoaspiração e/ou lipodistrofia com enxerto de gorduras, enxerto de glúteos e entre outros, alegando tratarem-se de procedimentos puramente reparadores.

No entanto, referidos procedimentos possuem nítido caráter estético, o que afasta em muito a obrigatoriedade do plano de saúde em custeá-los, pois em nada afetarão na qualidade de vida do paciente e no desempenho de suas atividades, em nada estando relacionados à problemas de saúde.

É importante frisar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não prevê em seu Rol de Procedimentos Cobertos a cobertura de cirurgias com caráter estético, sobretudo em casos de cirurgias pós-bariátrica.

E ainda, para dirimir o tema, o Superior Tribunal de Justiça - STJ, em julgamento ao Tema 1069 atestou a necessidade de realização de perícia médica caso exista dúvida sobre o caráter estético dos procedimentos.

Em recente decisão, fora proferido acórdão pela 04ª Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, nos autos do Agravo de Instrumento sob o nº 2130033-10.2024.8.26.0000 interposto pela Notre Dame Intermédica Saúde S.A., o qual deu provimento para o recurso da operadora, enfatizando a necessidade da realização de prova técnica, com a juntada de relatórios médicos atestando o real quadro de saúde do paciente e a necessidade das cirurgias prescritas, afastando-se assim qualquer cobertura em caráter estético.

Assim, em consonância com o disposto na Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, inexiste obrigação da operadora de saúde em custear procedimentos cirúrgicos de cunho estético, os quais não são prescritos com a finalidade de recuperar a qualidade de vida do paciente.

ARTIGO

Os planos de saúde não estão obrigados a custear procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos que possuam caráter estético.

Assim, com o fito de evitar decisões conflitantes, o Superior Tribunal de Justiça entendeu pela obrigatoriedade da realização de prova pericial quando houver dúvidas acerca da real necessidade do procedimento prescrito.

Em recente Acórdão proferido pela 04ª Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, restou revogada a medida liminar que determinou a realização dos procedimentos cirúrgicos reparadores, sob o argumento de que há necessidade de realização de prova pericial.

Sobre o autor

Emillie Melo, Especialista em Direito Empresarial pela Fundação Getúlio Vargas – FGV. Advogada da área de Litigation no Vigna Advogados.

Sobre o escritório:

Fundado em 2003, o VIGNA ADVOGADOS ASSOCIADOS possui sede em São Paulo e está presente em todo o Brasil com filiais em 15 estados. Atualmente, conta com uma banca de mais de 280 advogados, profissionais experientes, inspirados em nobres ideais de justiça. A capacidade de compreender as necessidades de seus clientes se revela em um dos grandes diferenciais da equipe, o que permite desenvolver soluções econômicas, ágeis e criativas, sem perder de vista a responsabilidade e a qualidade nas ações praticadas.