A culpa não é só minha

As fraudes nos planos de saúde são um problema persistente que afeta os sistemas de saúde em todo o mundo, prejudicando tanto os prestadores de serviços quanto os beneficiários. Essas práticas enganosas incluem cobranças por serviços não realizados, procedimentos médicos desnecessários e o fornecimento de informações falsas para obter cobertura indevida, entre outras artimanhas. Enfrentar esse desafio é extremamente complexo, pois os fraudadores utilizam técnicas sofisticadas e em constante evolução. Além disso, avanços tecnológicos, mudanças na legislação e a complexidade do sistema de saúde contribuem para perpetuar essas práticas.

Entretanto, é fundamental reconhecer que as operadoras de planos de saúde também têm sua parcela de responsabilidade nesse cenário. A redução da diversidade de opções e o descredenciamento de médicos podem levar os beneficiários a utilizar prestadores fora da rede, diminuindo o controle sobre os serviços realizados. A saída de médicos da rede pode reduzir a disponibilidade de profissionais e especialidades, limitando as opções dos pacientes, especialmente em áreas com poucos recursos médicos, o que favorece práticas de profissionais oportunistas e resulta em desperdício de recursos nos planos de saúde.

Outro fator que estimula a fraude é a sub-remuneração dos prestadores. A insatisfação com a remuneração pode afetar o moral dos profissionais de saúde, reduzindo sua motivação para prestar serviços de qualidade e éticos, levando-os a buscar maneiras inadequadas de obter ganhos financeiros. Embora a remuneração inadequada não seja a única razão para a fraude, ela pode contribuir para situações que favorecem práticas fraudulentas. A pressão financeira sobre os prestadores, enfrentando pagamentos insuficientes, pode levá-los a buscar formas de compensar essa deficiência financeira, recorrendo a atividades fraudulentas, como a realização de procedimentos desnecessários ou cobranças indevidas. Além disso, a sobrecarga de impostos e custos financeiros, na busca por aumentar a renda, pode diminuir a qualidade do atendimento e, potencialmente, levar a práticas inadequadas.

Além dos argumentos mencionados, existem outros fatores que podem contribuir para as fraudes nos planos de saúde. Muitos beneficiários não estão cientes dos detalhes de sua cobertura e dos serviços a que têm direito, tornando-os vulneráveis a serem enganados por prestadores de serviços desonestos que oferecem procedimentos desnecessários ou não realizados.

Os processos de autorizações de procedimentos dos planos de saúde são complexos e demorados, o que estimula a judicialização que ficam com o controle do processo enquanto a operadora fica literalmente sem chão nestes casos. Um processo ágil e respeitoso minimizaria esse problema.

A falta de sistemas de auditoria adequados pode permitir que más práticas passem despercebidas por um longo período, tanto pelas operadoras quanto pela ingenuidade dos beneficiários que desconhecem as fraudes no sistema. A ausência de controles internos pode resultar em conluio de profissionais de saúde e funcionários das operadoras de planos de saúde envolvidos em esquemas de corrupção, favorecendo práticas fraudulentas em troca de benefícios pessoais.

Quando as penalidades para a prática de fraudes nos planos de saúde são brandas ou pouco aplicadas, os fraudadores podem sentir-se encorajados a continuar com suas ações ilegais. A lentidão na resposta dos órgãos judiciais em apurar e punir os responsáveis também dificulta a efetividade do combate a esse problema.

Porém, é fundamental ressaltar que nem todos os prestadores na área médica reagem à sub-remuneração recorrendo a práticas fraudulentas. Muitos profissionais da saúde permanecem comprometidos com seus princípios éticos e continuam a fornecer um cuidado de qualidade, mesmo diante de desafios financeiros.

É essencial que o mercado não espere perder dinheiro para tomar as medidas necessárias. Uma análise honesta e autocrítica, reconhecendo falhas e buscando soluções, pode ajudar a enfrentar efetivamente as fraudes e desperdícios nos planos de saúde. Somente com o esforço conjunto de todos os envolvidos, será possível promover um sistema mais íntegro e confiável para a saúde da população

* Valter Hime - Sócio Fundador da VH Consultoria e Participações