Prevenção de fraudes em reembolsos na SulAmérica Saúde: tecnologia da idwall apoia descoberta de esquema criminoso

Dados da Associação Brasileira de Planos de Saúde (ABRAMGE) apontam crescimento nos reembolsos pagos pelos planos de saúde ao longo dos anos, com R$ 11,88 bilhões em solicitações do tipo em 2023. O aumento dos pedidos de reembolso considerando despesas assistenciais gerais indica possível ocorrência de golpes no processo, o que afeta a sustentabilidade do setor de saúde suplementar. Para reforçar a segurança, no início de 2024 a SulAmérica Saúde firmou parceria com a idwall, empresa de tecnologia especializada em gestão de identidade digital, e incluiu verificação documental e reconhecimento biométrico no fluxo de reembolsos, camadas que foram essenciais para bloquear fraudes de mais de R$ 80 mil em reembolsos.

No caso mencionado, a SulAmérica Saúde observou comportamento suspeito de usuário que solicitou 123 reembolsos de consultas médicas. Foram identificadas fraudes documentais nas notas fiscais enviadas, e a etapa de biometria facial comprovou que era mesmo o beneficiário investigado que estava realizando os pedidos. Ao constatar o esquema, a operadora de saúde registrou notícia-crime no Ministério Público de São Paulo e ajuizou ação de cobrança, que foi deferida com base nos documentos e verificações biométricas. A liminar determinou a apreensão judicial de R$ 82.540,83 do usuário.

A verificação documental e a biometria facial com mecanismo de prova de vida da idwall foram os argumentos jurídicos que comprovaram a autoria do usuário nas tentativas de fraudes. Com as selfies coletadas a cada solicitação de reembolso, a SulAmérica mostrou que era o próprio usuário fazendo as ações, descartando a defesa de que outra pessoa tivesse tentado tirar proveito da situação.

Desde a implementação das ferramentas de segurança da idwall, assim como outras funcionalidades que fazem parte dos processos de solicitações de reembolso ou alterações cadastrais pelo aplicativo, o plano de saúde estima a redução de mais de 10% nos custos com fraudes na sua operação. A SulAmérica Saúde recebe, em média, mais de 5 mil solicitações de reembolso mensalmente.

“A inclusão das etapas de verificação documental e validação biométrica ao fluxo de reembolso da SulAmérica Saúde evita fraudes que geram prejuízos à operadora e desequilibram a cadeia de saúde suplementar como um todo. O caso mostrou a aplicação prática do uso da tecnologia da idwall para constatação e bloqueio do esquema criminoso. Conseguimos desenhar uma jornada que entrega alto nível de segurança sem comprometer a experiência do beneficiário bem intencionado”, comenta Lincoln Ando, CEO e cofundador da idwall.

"O compromisso da SulAmérica é combater qualquer forma de fraude com rigor e transparência. A inteligência artificial nos auxilia nessa missão ao analisar a regularidade de todos os procedimentos, garantindo que seus mais de 5 milhões de usuários sejam atendidos com excelência e não sejam expostos a atendimentos e procedimentos em clínicas fraudulentas ou irregulares”, diz Fernando Morad, Head de Produtos Digitais.

Solicitação de reembolso pelo aplicativo da SulAmérica Saúde

A plataforma da idwall centraliza os dados de cada beneficiário da SulAmérica Saúde desde a primeira solicitação de reembolso, momento em que é verificada a autenticidade de documentos próprios (RG, CNH) e é realizada a comparação entre a foto 3x4 e o reconhecimento facial solicitado no aplicativo. A partir do segundo pedido de reembolso, basta que o usuário tire uma selfie para dar continuidade à jornada, sem fricções desnecessárias.

A idwall é a primeira empresa brasileira que teve a tecnologia de verificação biométrica certificada com o selo internacional iBeta 2, reconhecimento respeitado mundialmente e que atende o padrão internacional ISO 30703-3. Credenciada pelo National Institute of Standards and Technology's (NIST), National Voluntary Laboratory Accreditation Program (NVLAP) e FIDO Alliance, a chancela atesta a altíssima capacidade de detecção de fraudes complexas com o uso de máscaras 2D e 3D de materiais variados, como silicone, látex, feltro e papel.

Sobre a SulAmérica

A SulAmérica é uma seguradora de 129 anos que se dedica a oferecer Saúde Integral para seus mais de 5,5 milhões de clientes com produtos e serviços de Saúde, Odonto, Vida, Previdência e Investimentos. A companhia é uma gestora integrada que tem como missão melhorar a vida das pessoas, com cuidado para manter sua saúde em equilíbrio, considerando os aspectos físico, emocional e financeiro. Para todas as etapas e decisões são oferecidos suporte e segurança. Para isso, conta com mais de 4 mil pessoas colaboradoras engajadas e comprometidas e com uma rede de distribuição com mais de 42 mil corretores e corretoras de seguros independentes em todo o Brasil. Para mais informações, acesse www.sulamerica.com.br

Sobre a idwall

A idwall é uma empresa de tecnologia que disponibiliza verificação de identidade, gestão de riscos e onboarding digital. Referência de mercado em soluções integradas e inteligentes, a idwall agiliza o processo de verificação de identidade durante toda a jornada do cliente e auxilia empresas a cumprirem as normas de compliance com tecnologia proprietária para evitar fraudes. Especialmente para o segmento financeiro, oferece consultoria e serviços personalizados para atendimento da Resolução Conjunta nº 6, normativa do Banco Central e Conselho Monetário Nacional que prevê o compartilhamento de dados entre instituições do setor. Fundada em 2016 por Lincoln Ando e Raphael Melo, a empresa visa criar relações de confiança para a era digital.