ANS veta a prática de seleção de riscos em planos de saúde

Ainda de acordo com o comunicado, o art.14 da Lei 9.656/98 (que regulamenta a saúde suplementar) estabelece que “em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde”. Portanto, a própria Lei veda qualquer tipo de discriminação pessoal que inviabilize a contratação de plano de saúde pelo consumidor.

A ANS salienta ainda que ninguém pode ser impedido de contratar planos individuais ou familiares, que são de livre adesão pelos consumidores, com ou sem grupo familiar.

Nos planos coletivos, o único requisito para aderir ao plano é o vínculo do consumidor com a pessoa jurídica contratante ou a comprovação de ser um empresário individual.

Já no caso da rescisão de planos de saúde, as regras devem estar previstas no contrato assinado com a operadora. Contudo, há diferenças para o cancelamento de plano entre as formas de contratação.

As regras de rescisão ou cancelamento de contratos ou de exclusão de beneficiários de contratos de planos de saúde são estabelecidas pela Lei 9.656/98 e pelas normas da Agência. “Importante destacar que a situação de exclusão pontual de beneficiários de um contrato não deve ser confundida com a rescisão ou cancelamento deste contrato”, sublinha a agência.

No caso de planos de contratação individual ou familiar as operadoras não podem fazer a exclusão de beneficiários à sua revelia, apenas em casos de fraude ou inadimplência.

Já nos planos coletivos (empresariais e por adesão), conforme previsto na RN 557/2022, cabe exclusivamente à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou exclusão de beneficiários dos contratos.

As operadoras somente poderão excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica contratante, nas seguintes hipóteses: por fraude; por perda dos vínculos do titular ou de dependência, desde que previstos em regulamento ou contrato; ou a pedido do beneficiário.

As condições para a rescisão ou cancelamento de um plano de saúde devem estar previstas no contrato e são válidas para o contrato como um todo, e não para cada beneficiário a ele individualmente vinculado.

Nos planos de saúde de contratação individual ou familiar, as operadoras somente poderão rescindir unilateralmente um contrato em casos de fraude ou inadimplência.

Para o cancelamento por inadimplência, o beneficiário tem que deixar de pagar a mensalidade por um período superior a 60 dias, consecutivo ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato.

O consumidor tem que ser notificado até o 50º dia da inadimplência sobre a possibilidade de cancelamento.

Nos contratos de planos coletivos, após o prazo de vigência inicial, a rescisão contratual pode ocorrer, devendo ser sempre precedida de notificação, observando-se as disposições contratuais, que estão sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor.

O tempo de antecedência para notificação ao contratante pela operadora deverá estar definido em contrato.

Esse prazo é para a pessoa jurídica contratante ou para a operadora que solicita a rescisão do contrato, não se aplicando aos beneficiários que desejem sair do plano.

Nos contratos coletivos empresariais celebrados por empresário individual (MEI), a rescisão pode ser solicitada pelo empresário individual contratante, hipótese em que pode ser exigido o aviso prévio e cobrança de multa ao contratante, se previsto em contrato; ou pela operadora, e neste caso, não sendo hipóteses de ilegitimidade do contratante e de inadimplência, o contrato somente poderá ser rescindido na data de seu aniversário, mediante comunicação prévia ao contratante, com antecedência mínima de 60 dias, devendo a operadora apresentar para o contratante as razões da rescisão no ato da comunicação.

Até a rescisão do contrato ou a exclusão do beneficiário, todos os procedimentos contratados devem ser garantidos a ele, não podendo o consumidor ter nenhum atendimento negado ou mesmo ser constrangido por estar inadimplente com a mensalidade do plano.

Segundo a ANS, é proibida a rescisão ou suspensão unilateral do contrato por iniciativa da operadora, qualquer que seja o motivo, durante a internação de titular ou de dependente, nos planos de saúde individual ou familiar. Até a alta hospitalar, a operadora deverá arcar com todo o atendimento.

No caso dos planos coletivos, é lícita a rescisão de contrato, por parte da operadora, com beneficiários em tratamento.

No entanto, se houver a rescisão do contrato de plano coletivo – por qualquer motivo – e existir algum beneficiário ou dependente em internação, a operadora deverá arcar com todo o atendimento até a alta hospitalar. Da mesma maneira os procedimentos autorizados na vigência do contrato deverão ser cobertos pela operadora, uma vez que foram solicitadas quando o vínculo do beneficiário com o plano ainda estava ativo.

Em qualquer dos casos, seja por exclusão pontual ou por rescisão/cancelamento de contrato, os beneficiários devem ser previamente notificados sobre sua exclusão ou sobre a rescisão do contrato, bem como sobre seu direito à portabilidade de carências.

Para assegurar a continuidade da assistência aos beneficiários que perderam o vínculo com o plano de saúde ou cujo contrato foi rescindido, a ANS garante o direito ao exercício da portabilidade de carências, ou seja, o direito de contratar um novo plano sem cumprir novos prazos de carências ou cobertura parcial temporária (no caso de doenças ou lesões preexistentes), conforme a RN 438/18.

A operadora de plano de saúde deve comunicar ao beneficiário, previamente à sua exclusão ou à rescisão do seu contrato, sobre o seu direito à realização da portabilidade de carências, por qualquer meio que assegure a ciência inquestionável do beneficiário, indicando o valor da mensalidade do plano de origem e o início e o fim do prazo de 60 dias para exercício do direito.

A Agência disponibiliza aos consumidores uma cartilha didática sobre o tema, que pode ser encontrada no site da ANS.

No site da ANS, é possível pesquisar planos de saúde disponíveis no mercado para contratação ou adesão ou para troca via portabilidade de carências por meio do Guia ANS de Planos de Saúde. O sistema é intuitivo e ainda conta com um tutorial para orientar o usuário.

Nos casos em que a desvinculação do plano (extinção do vínculo do beneficiário) ocorra por solicitação do próprio beneficiário, a requisição deve ser atendida de forma imediata pela operadora a partir de sua ciência, conforme regramento disposto na RN 561/22.

Nesses casos, o beneficiário perde o direito ao exercício da portabilidade de carências, pois esse é um direito garantido enquanto ele ainda está vinculado ao seu plano. Se quiser fazer a portabilidade de carências, esse beneficiário deverá fazer a troca enquanto ainda estiver vinculado ao plano do qual quer sair.