Planos de saúde são obrigados a pagar exames de dengue

Os números da dengue continuam disparando no Brasil. Dados do Painel de Monitoramento das Arboviroses, divulgados pelo Ministério da Saúde, indicaram que o país superou a marca de 1,2 milhões de casos confirmados em 2024 e tornou-se, em pouco mais de dois meses, o 7º ano com maior incidência desde 2000.

Meio esse surto, uma dúvida frequente é sobre quem paga a conta dos exames e teste que diagnosticam a infecção da doença. A resposta para a questão depende do tipo de instituição a qual esse paciente recorre no momento do sufoco.

Se for uma instituição pública, a responsabilidade é integralmente do Sistema Único de Saúde (SUS). Por outro lado, caso seja uma instituição privada, o cliente pode arcar por sua própria responsabilidade, mas, caso exista a contratação de um plano de saúde, os testes são obrigatoriamente cobertos.

“Uma pessoa que apresenta sintomas fortes da doença e acaba procurando por atendimento o Pronto Atendimento de um hospital precisa informar ao médico que o atendeu que é conveniado de alguma empresa de saúde suplementar. Em seguida, o profissional fará uma prescrição para a realização de um teste. Com o pedido em mãos, o plano de saúde não pode negar a cobertura do exame que diagnostica a dengue ou outras doenças contraídas pelo mosquito Aedes Aegypti”, esclarece o advogado Thayan Fernando Ferreira, especialista em direito de saúde e direito público.

Thayan, que também é diretor do escritório Ferreira Cruz Advogados e membro da comissão de direito médico da OAB-MG, ainda esclarece os prazos para a autorização da seguradora. “Assim que o médico emite o pedido, o teste deve ser autorizado pela operadora em no máximo três dias úteis, excluindo, logicamente, o sábado e o domingo. Isso vale tanto para a realização ambulatorial quanto em um laboratório. Porém, se for emergência, a autorização deve ser imediata. Qualquer contrariedade a esses prazos pode render uma ação judicial do paciente contra a operadora”, justifica.

Pela lei, a cobertura obrigatória se aplica aos exames Antígeno NS1, a sorologia Elisa (IgG e IgM) e os testes rápidos (IgG e IgM). O próprio médico pode tomar a iniciativa sobre qual teste seja o mais adequado, a partir de seu diagnóstico. Além dos testes diretos, métodos complementares que ajudam no diagnóstico e no tratamento também são enquadrados na cobertura, respeitando os três dias úteis ou o imediatismo em casos de emergência.

A lei também prevê o reembolso caso a pessoa infectada realize o exame antes da autorização definitiva ser confirmada. “Tudo bem que é importante ter paciência, mas, se o consumidor acabar realizando o exame, não significa que o custo deve terminar no seu bolso. Essa pessoa pode pedir o reembolso do exame, desde que esteja com o comprovante de que o exame foi feito, o comprovante de pagamento e o pedido médico em mãos”, aponta o advogado.

Finalmente, em caso de dificuldade ou descumprimento da cobertura, o paciente possui alguns canais de apoio para queixas e reclamações. “Primeiro, o consumidor deve reclamar na própria operadora. Se o Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC) não resolver, é hora de procurar a ouvidoria. Ainda em contradição, é necessária uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio de uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Se nada disso adiantar, aí é um caso de tribunal. Lembro que é sempre importante guardar todos os documentos. Desde o pedido médico até o último protocolo recebido”, indica Thayan.