Os planos de saúde são obrigados a custear transplantes de órgãos?

O tema “transplante de coração”, tem sido muito abordado nos últimos dias, principalmente após o apresentador Fausto Silva, o Faustão, tornar público seu estado de saúde e noticiar que estava na fila do transplante a espera de um órgão. Aos 73 anos, o apresentador estava internado em um hospital de São Paulo e neste domingo, a equipe médica que acompanha o caso do paciente informou que o apresentador passou pela cirurgia de transplante.

Com a rapidez com que tudo aconteceu, uma série de dúvidas surgiram na cabeça da população sobre o assunto, entre elas perguntas como: Como funciona a fila do transplante no Brasil? Por que ele conseguiu o órgão tão rápido, com tantas pessoas na frente? E é claro, se os planos de saúde são obrigados a custear um transplante de órgãos?

E para esse terceiro ponto, a resposta é SIM!

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, garante, em seu conhecido “Rol da ANS” o dever de cobertura de transplante de rim, córnea e medula. Essas três possibilidades de transplantes de órgãos já estão expressas como cobertura MÍNIMA obrigatória dos planos de saúde.

Como o Rol da ANS é “exemplificativo”, com relação a cobertura mínima que os planos de saúde são obrigados a oferecer ao consumidor e, existindo justificativa médica, o transplante de outros órgãos como o coração, pulmão, fígado e pâncreas, também devem ser cobertos pelos convênios.

O plano de saúde tem obrigação de garantir inclusive que haja rede credenciada e hospitais aptos para realizar o transplante, caso não tenha, o consumidor tem direito de cobertura fora da rede credenciada.

É sempre importante destacar que a cobertura do transplante de coração, por exemplo, é obrigatória, uma vez que o convênio dá cobertura ao tratamento cardíaco, então, se cobre a doença, esse plano deverá cobrir todo o tratamento prescrito. Volto a destacar que: tendo uma justificativa médica, o paciente terá direito a cobertura total de seu tratamento pelo seu plano de saúde.

O Brasil tem uma das maiores filas de transplante do mundo, são mais de 65 mil brasileiros que estão à espera de um transplante de órgãos no país, de acordo com o Ministério da Saúde. Em 2022, foram quase 26 mil cirurgias de transplante no Brasil, entre os quais 359 de coração. O país tem ainda mais de 600 hospitais autorizados a fazer transplantes.

Por aqui, todos os transplantes de órgãos respeitam o Sistema Nacional de Transplantes, não importando se são custeados pelo SUS, por planos de saúde ou pagos pelo paciente. A fila do transplante funciona por ordem cronológica de inscrição, além disso diversos aspectos relacionados ao estado de saúde do paciente em questão são levados em consideração como: a gravidade do caso e a compatibilidade sanguínea e genética entre doador e receptor. Hoje, também de acordo com o Ministério da Saúde, cerca de 380 pacientes aguardam por um coração na fila.

O que fazer caso o plano de saúde negue cobrir o transplante?

Como infelizmente os planos de saúde costumam negar qualquer transplante de órgãos que não esteja listado no Rol da ANS, é interessante que o consumidor que precisa passar pelo procedimento e teve sua solicitação negada ou seus familiares, busquem imediatamente orientação jurídica especializada para que possam reverter essa situação.

A grande maioria das negativas são abusivas e podem ser questionadas judicialmente. Também vale destacar que por meio de uma liminar, em muitos casos, a autorização e determinação judicial para que o convenio custeie o transplante pode sair em até 24 horas.

Outro ponto que também é importante ressaltar é que para ter direito de pleitear o transplante de qualquer órgão, o paciente deve preencher todos os requisitos médicos e estar apto a receber o órgão. Dessa forma, na ação judicial, pode ser solicitado que ele ingresse na fila da Central de Transplantes e que já possua uma equipe transplantadora autorizada pelo Ministério da Saúde para executar o procedimento.