Falando de Multas
Roberto Parenzi – Sócio Diretor do Grupo Capitolio
Vários fatores tem influenciado o resultado das Operadoras e Seguradoras de Saúde, haja visto os resultados operacionais negativos de 2022 e do 1° Trim. 2023.
Dentre estes fatores, temos as multas aplicadas aos processos administrativos, das quais cabem recursos, mas que, de acordo com estudos da Capitolio Consultoria, tem seus valores mantidos em cerca de 92% dos casos (base ano de 2022).
Hoje, a ANS publicou mais um resultado destes Recursos, listando 86 deles, os quais resolvemos detalhar para dar uma mostra de como estes valores podem impactar.
Processos Multas Mantidas Valor Total R$ Valor médio R$
86 83 6.895.000,94 83.072,30
Chama a atenção o fato de que 71% ou 61 destas multas são aplicadas em razão de negativas de cobertura a procedimentos. Este é um percentual que vem se mantendo, com pequenas oscilações, em todas as listagens publicadas sobre o tema.
Me pergunto: - será que este percentual, realmente, seria de procedimentos indevidos ao consumidor?
- será uma orientação para ganhar tempo e fluxo de caixa? Se for não está saindo caro demais? ou
- será que os responsáveis por estas negativas não estão carentes de melhores orientações ou treinamentos por seus gestores?
Em geral, as multas são mais caras que os próprios procedimentos. E mais, já vi muito procedimento, obviamente devido, ser negado. Simples exames de sangue ou raio x, que com as multas saem bem mais caros do que as negativas, quando aplicada a multa.
Para ilustrar, o ano de 2022 terminou assim:
Processos Multas Mantidas Valor Total R$ Valor médio R$
1528 1409 123.706.247, 87.797,19
Apenas 7,8% dos Recursos foram acatados.
74% dos processos envolveram Negativa de Cobertura.
Não seria hora de uma maior reflexão, também sobre este assunto? Fica a sugestão.
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