O paciente, por meio de seu representante legal, relata que, apesar da urgência, a operadora de saúde HAPVIDA Assistência Médica “negou a internação/cobertura” sob a alegação de CARÊNCIA CONTRATUAL.

Conforme consta no processo, o autor aderiu ao plano de saúde em 18 de agosto de 2022 e foi solicitada sua internação em 19 de janeiro de 2023, quando já contava com 154 (cento e cinquenta e quatro) dias de vigência.

O Plano de Saúde, por sua vez, argumenta que é devida a recusa da autorização, em razão do período de carência de 180 (cento e oitenta) dias, prevista em contrato. Sustenta ser possível a limitação de cobertura do atendimento de urgência/emergência ao período inicial de 12h e que agiu em conformidade com a legislação aplicável aos planos de saúde.

A 7ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) manteve decisão que condenou a HAPVIDA Assistência Médica LTDA à obrigação de autorizar e custear a internação do beneficiário. Além disso, o plano de saúde deverá desembolsar a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais.

A Justiça julgou procedente o pedido de antecipação de tutela, solicitado pela parte autora, que obrigou a operadora a autorizar a internação do paciente. Ao julgar o caso, a Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios explica que, mesmo que a assistência médico-hospitalar oferecida pela operadora esteja sujeita a prazos de carência, é obrigatória a cobertura em caso de urgência e emergência. Acrescenta que o artigo 12, V, “c”, da lei 9.656/98, estabelece o prazo máximo de 24 horas, como período de carência, nesses casos.

Por fim, a Desembargadora relatora do processo, destaca que, embora o plano de saúde alegue que seria responsável só pelos tratamentos realizados nas primeiras 12 horas, tal norma vai de encontro à previsão legal e configura “hipótese de reconhecimento da possibilidade de limitação do tempo de internação, o que é rechaçado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça - STJ”, pontua. Assim, “caracterizada a emergência no caso, além do transcurso de mais de 24h (vinte e quatro horas) desde a contratação do serviço de assistência à saúde, afigura-se hígida a sentença que fixa a obrigação de autorizar e custear a internação do beneficiário em ala segregada do hospital”, concluiu a relatora. A decisão foi unânime.

Dorival Alves de Sousa, advogado, corretor de seguros, diretor do Sindicato dos Corretores de Seguros no Distrito Federal (Sincor-DF) e delegado representante da Federação Nacional dos Corretores de Seguros (Fenacor) junto à Confederação Nacional do Comércio de Bens, Serviços e Turismo (CNC).

Fonte: PJe 2º Grau - Processo: 0700716-96.2023.8.07.0005

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios – TJDFT