Os dados geraram uma campanha da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa 13 grupos de operadoras de planos e seguros privados: a “Saúde Sem Fraude”. Uma cartilha que busca orientar os consumidores a identificar, prevenir e denunciar os golpes. Em um ano, foram abertas 2 mil notícias-crime e ações cíveis contra fraudes, um aumento de 66% em relação ao ano anterior.

Cassio Ide Alves, superintendente médico da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), membro da Sociedade Brasileira de Auditoria Médica e que há três décadas trabalha com regulação na área, diz. “A preocupação dos planos não é nova, mas tem sido o período em que mais detectamos fraudes por conta da digitalização dos processos e do grande marketing que os fraudadores fazem usando as redes sociais”.

A matéria do Valor Econômico também mostra que dentro do escopo de golpes está o reembolso sem desembolso (em que clínicas enganam os pacientes e pedem o valor do reembolso para elas), comprovantes de pagamentos e pix falsos, empréstimo de carteirinha, falsa declaração de saúde, troca ou cobrança de procedimentos médicos que não foram realizados ou foram multiplicados, entre outros. Mas, em especial, o foco da Abramge, que tem 141 convênios associados, entre grandes, médias e pequenas empresas, está na atuação contra as quadrilhas especializadas.

“É a profissionalização da fraude. Fazer uma ação grande contra um pequeno crime, de um beneficiário, por exemplo, não compensa, pois o custo é desproporcional. Mas é importante deixar claro: essas pequenas fraudes também têm de ser olhadas, combatidas, pois lesam a coletividade, o sistema de mutualismo e pacto intergeracional”, afirma Alves, citando o “consórcio” que é a ideia de um seguro, em que muitos contribuem, como os mais jovens e saudáveis, e alguns utilizam quando necessário, como os mais velhos e doentes. Para ele, tanto as grandes quanto as pequenas fraudes destroem esses pilares.

Para tentar equalizar a batalha contra as ações irregulares, o setor de saúde suplementar também está adequando procedimentos internos e treinando equipes, além de agregar tecnologia. “Em 2023, identificamos 244 contratos com fraudes comprovadas, evitando um custo de mais de R$ 35 milhões”, diz

Na matéria, Fabiano Catran, diretor-executivo institucional e de cliente da Seguros Unimed conta que para tentar equalizar a batalha contra as ações irregulares, o setor de saúde suplementar também está adequando procedimentos internos e treinando equipes, além de agregar tecnologia. “Em 2023, identificamos 244 contratos com fraudes comprovadas, evitando um custo de mais de R$35 milhões”.

“Durante o mesmo período, foram revogadas 34 liminares e concedidas 17 liminares a favor da seguradora, evitando o pagamento de custos falsos totalizados em mais de R$15 milhões. Construímos uma estrutura antifraude dedicada internamente e investimos em parcerias como a Neurotech, que tem uma rede neural treinada a partir de milhões de imagens capaz de mapear as características mais importantes de cada um dos documentos já enviados em pedidos de reembolsos anteriores”, acrescenta o executivo.

O superintendente da Abramge concorda que com a linha da Seguros Unimed é imprescindível usar recursos de inteligência artificial nos mecanismos de regulação. “Com métodos de identificação facial ou OCR, que são aqueles que usam detecção de caracteres e assinam notas já usadas por outros ou canceladas”. Um exemplo de fraude do beneficiário é a de troca de um procedimento estético, que não está no rol atendido pelo plano de saúde, por outro mais “médico”, além de fracionamento dos pagamentos para que se encaixem nos limites mensais de reembolsos previstos em contrato.

O fracionamento feito, por exemplo, em uma visita de rotina a um urologista, pode transformar na prática uma consulta em quatro para efeito de nota fiscal — e o chamado cálculo atuarial, que estima o montante de recursos para pagamento de benefícios futuros, multiplica por quatro a necessidade para essa modalidade, impactando no preço dos planos de saúde de todos.

“O problema de quebra de recibo está mais para um problema cultural. Durante muito tempo, os beneficiários nem sequer sabiam que essa prática era fraudulenta e passível de cancelamento de contrato. Tem sido importante o setor divulgar informações e orientar seus beneficiários. Estamos em um processo evolutivo”, diz José Cechin, superintendente executivo do IESS.

Já no âmbito das quadrilhas, o chamado “reembolso assistido” é um dos mais nocivos, inclusive para o beneficiário. “É aquele em que o contratante fornece a senha e o login do plano de saúde para que, supostamente, o prestador ‘cuide de tudo’. Às vezes o beneficiário faz isso na boa fé, e o fraudador infiltrado acrescenta pedidos de reembolso de procedimentos não realizados. Não estamos acusando hospitais, clínicas ou laboratórios, e sim aquelas pessoas infiltradas no sistema e que são parte de grupos criminosos”, diz Cechin.

Cechin relata casos em que organizações criminosas usam CNPJs para criar empregos fictícios e contratar planos de saúde coletivos para poderem pedir reembolso de falsas despesas usando notas frias e contas fraudulentas. “Não canso de enfatizar: cuidado com login e senha dos planos de saúde, existe ali todo um arcabouço de informações que podem ser usadas por quadrilhas, inclusive em outras áreas”, diz Alves, da Abramge.

O setor defende ainda leis que tipificam com mais clareza os casos de fraude como um crime específico, com a respectiva pena e que seja agravada quando praticada no sistema de saúde.

Segundo Alves, existem, por conta de fraudes, mais de 4 mil inquéritos na Polícia Civil em todo o país. Já os ditos “desperdícios”, que entram nessa conta de perto de R$ 30 bilhões, são mais complexos de se resolver, por serem de difícil tipificação e estarem mais enfronhados na estrutura do negócio.

Os especialistas citam como exemplos exames que acabam sendo feitos em duplicidade, pois o beneficiário desconhece a validade dos mesmos; impossibilidade de compartilhar dados entre hospitais e planos. Sendo fraude ou desperdício, os planos têm buscado cada vez mais meios de enfrentar a questão.

A Unimed do Brasil (que atende localmente e em rede própria, diferentemente da Seguros Unimed) reconhece que os mecanismos dos fraudadores são dinâmicos, mudando constantemente para tentar burlar as estratégias de combate. “As fraudes podem acontecer desde a etapa de contratação até a prestação de serviço. Aqui nos apoiamos em tecnologias como inteligência artificial, big data e machine learning, com coleta e tratamento de dados para identificar padrões suspeitos. As fraudes aumentam a sinistralidade, o que impacta no percentual de reajuste dos planos de saúde”, diz Jeber Juabre Junior, assessor jurídico e de relações institucionais e governamentais da Unimed do Brasil.

“Para nós o melhor combate às fraudes e ao desperdício está no próprio modelo de negócios. Temos uma rede verticalizada e integrada com 796 unidades próprias entre hospitais, prontos socorro, clínicas e centro de diagnóstico. Com isso, a incidência de fraudes como, por exemplo, reembolso sem desembolso, é pequena”, afirma Anderson Nascimento, vice-presidente de operações e rede própria da Hapvida NotreDame Intermédica. “O volume de exames pedidos desnecessariamente diminui muito, já que cada beneficiário tem um prontuário único, que pode ser acessado por qualquer de nossos médicos.”