Tecnologia é saída para combate a fraudes nos planos de saúde

Operadoras de saúde vêm enfrentando grandes desafios na gestão de seus negócios e tendo que aplicar reajustes bem acima de outros setores, tanto nos planos individuais quanto nos empresariais. Os fatores para tal cenário são os mais diversos, como a elevação global dos preços, os efeitos pós-pandemia e o aumento no número de procedimentos realizados por beneficiários. Contudo, há um dado fundamental nessa equação: as fraudes encarecem o custo de um plano de saúde entre 5% e 10%, tanto para empresas quanto para colaboradores.

As irregularidades na utilização dos planos de saúde vão desde cobranças indevidas, quando são cobrados procedimentos ou serviços que não foram realizados ou que não eram necessários, até falsificação de documentos e custos desproporcionais ao contexto de internação – uma ressonância magnética de ombro realizada em uma pessoa que foi internada para cirurgia de joelho, por exemplo. Além disso, há casos de beneficiários com uma quantidade de procedimentos que supera padrões normais de uso da carteira e o que é preconizado pela ANS.

Fundada em 2020, a startup de saúde Axenya, que coordena carteiras de saúde corporativas, desenvolveu uma tecnologia capaz de identificar possíveis fraudes na utilização dos planos de saúde. A empresa possui uma ferramenta de inteligência com um dashboard de desempenho e sinistralidade em tempo real, que permite visualizar o uso do plano de saúde pelos usuários.

“A tecnologia e a inteligência artificial são as maiores aliadas na detecção de fraudes, já que o volume de informação gerada por clínicas, hospitais e laboratórios é gigantesca”, explica Roberto Vianna, sócio da Axenya. Além de estratificar a utilização do plano de saúde em mínimos detalhes e trazer indicadores de eficiência, preditivos e preventivos, a startup emprega técnicas de monitoramento em tempo real para identificar e prevenir possíveis fraudes, como a detecção de comportamentos suspeitos e a análise de padrões de uso.

Por meio de análise de dados, a startup consegue combinar uma série de informações que podem evidenciar fraudes, identificando comportamentos atípicos ou suspeitos, como uma quantidade excessiva de consultas ou procedimentos médicos em um curto período de tempo; comparação de preços de procedimentos médicos com a média do mercado, da carteira da Axenya e da própria população da empresa-cliente, identificando desvios significativos que podem indicar cobranças indevidas ou superfaturamento; e, por fim, análise do histórico médico dos beneficiários, identificando padrões de uso e possíveis inconsistências ou informações conflitantes.

“O sistema da Axenya possui alta capacidade de integração e acúmulo de dados, o que permite uma análise mais precisa e assertiva dos dados de utilização do plano de saúde nas provedoras. Isso ajuda a identificar desvios e fraudes, permitindo uma atuação mais ágil e eficaz para as provedoras”, explica Vianna.

Para garantir a segurança e a integridade dos dados, a plataforma utiliza tecnologias de criptografia avançada e possui recursos para autenticação de usuários e controle de acesso, garantindo a privacidade e a segurança dos dados pessoais de cada usuário, de acordo com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD - Lei nº 13.709/2018).

Conheça os 8 tipos de fraudes mais comuns

1) Cobranças indevidas: quando são cobrados procedimentos ou serviços que não foram realizados ou que não eram necessários;

2) Superfaturamento: quando o valor cobrado por um procedimento é muito superior ao valor médio de mercado;

3) Falsificação de documentos: para justificar a realização de procedimentos ou serviços que não foram realizados;

4) Uso indevido de cartões de beneficiários: cartões utilizados indevidamente para realizar procedimentos ou serviços para outras pessoas;

5) Custos fora de contexto: custos desproporcionais ao contexto de internação, ou seja, uma ressonância magnética de ombro solicitada para uma pessoa internada para cirurgia de joelho;

6) Hiperconsultadores: beneficiários cuja quantidade de procedimentos supera padrões normais de uso da carteira e o que é preconizado pela ANS;

7) Duplicidade de cobranças: consultas, materiais, procedimentos cobrados em duplicidade, por mais de uma vez durante um período;

8) Materiais e itens não descriminados corretamente: procedimentos que são cobrados por valor total, sem discriminação de materiais e medicamentos. Algumas vezes existe um excesso de materiais em relação ao que seria necessário para aquele procedimento.

Sobre a Axenya

Fundada em 2020, a healthtech Axenya usa inteligência artificial para coordenar carteiras de saúde corporativa de ponta a ponta, alinhando interesses de empresas, planos de saúde e pacientes em um único serviço. Por meio do monitoramento tecnológico, a empresa diminui a sinistralidade dos planos de saúde nas empresas, ao mesmo tempo em que promove saúde e bem-estar para os funcionários. Em julho de 2021, recebeu aporte de gestoras como big_bets, Igah Ventures e Alexia Ventures e, em agosto de 2022, anunciou fusão com a corretora HealthCO. Hoje, a Axenya atende cerca de 60 mil vidas.