Trombose: o perigo silencioso de mãos dadas à COVID-19

Com o avanço da pandemia, cerca de um ano e meio após o surgimento dos primeiros casos, já é de amplo conhecimento que o SARS-CoV-2 é causador de problemas agudos no sistema respiratório. No entanto, o que pouco se discute é o grande número de casos envolvendo coágulos de sangue em pacientes infectados pela COVID-19. Estima-se que de 5% a 10% dos pacientes internados em enfermaria tenham apresentado algum evento trombótico durante o tratamento de coronavírus, podendo chegar a 30% para pacientes internados em UTI – taxas muito altas se comparadas ao período pré-pandemia. A trombose é uma obstrução causada por coágulos de sangue em veias e artérias, podendo resultar em quadros graves, como Acidente Vascular Cerebral (AVC), Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e embolia pulmonar - podendo levar, em casos extremos, à parada cardíaca.

A infecção causada pela COVID-19 não afeta somente os pulmões, mas também pode lesar a camada interna da parede dos vasos sanguíneos. “Essa camada, chamada de endotélio, é parte responsável por não permitir que o sangue coagule, então se o vírus danifica essa camada, a deixa mais propensa à formação de trombo”, explica Dr. Marcelo Melzer Teruchkin, cirurgião vascular do Hospital Moinhos de Vento, em Porto Alegre, e membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) e da Sociedade Brasileira de Trombose e Hemostasia (SBTH). “A trombose é causada pelo que chamamos de Tríade de Virchow, que envolve a estase, a hipercoagulabilidade e o dano vascular. O vírus gera lesão no vaso e ativa a cascata inflamatória, que são questões relacionadas à coagulação. Isso acaba levando algumas pessoa a ficarem prostradas e acamadas, como é o caso de pacientes com necessidade de suplementação de oxigênio, com pouca mobilidade e gerando a estase”.

A trombose pode atingir qualquer paciente diagnosticado com COVID-19, inclusive casos leves, domiciliares e que não apresentaram síndrome respiratória. “Logo nos primeiros casos, na China, os médicos perceberam a elevação de um elemento identificado no sangue, que está relacionado à trombose: o D-dímero”, comenta o cirurgião. Quando temos um trombo, nosso organismo tenta desfazê-lo e, nesse processo, libera substâncias no sangue que acabam funcionando como marcadores. Um desses marcadores é o D-dímero. “No início da pandemia, logo que os colegas identificavam essa elevação do D-dímero, solicitavam a avaliação vascular. Parecia certo exagero, pois muitos pacientes não apresentavam nenhuma manifestação clínica de trombose, mas quando fazíamos avaliação com ultrassom (ecodoppler) em muitos desses casos achávamos um trombo. Assim, percebemos que não se tratava de uma situação comum”.

A relação entre a COVID-19 e a presença de tromboses gerou, no meio médico, discussões, não somente acerca das consequências da infecção, mas também sobre qual seria o tratamento mais adequado, já que o paciente infectado além de apresentar risco aumentado de trombose, também tem risco de sangramento. “Até o momento, um paciente com diagnóstico de infecção pelo coronavírus que necessita internação e não tem diagnóstico de trombose vai receber uma dose menor de anticoagulante, preventiva, chamada de dose profilática. Agora se ele tem diagnóstico confirmado de trombose durante o tratamento, vai receber a dose de anticoagulante terapêutica, que é aproximadamente o dobro da dose de prevenção”, afirma Teruchkin, que completa que, a cada mês, novos estudos são lançados e novos paradigmas quebrados.

As vacinas causam trombose?

Logo que as vacinas começaram a ser utilizadas em escala populacional, na Europa e na América do Norte, no início de 2021, foram relatados alguns casos de tromboses graves em vasos cerebrais e viscerais, associados à redução do nível de plaquetas, após a vacinação com os imunizantes AstraZeneca e Janssen, o que gerou muita polêmica acerca da sua segurança.

No entanto, Dr. Marcelo explica que esses são casos bastante raros. No início dos relatos, a trombose induzida por vacina era tratada com heparina, uma medicação anticoagulante de uso consagrado, mas que, especialmente nesses casos, resultava em uma reação imunológica que piorava o quadro do paciente. “Hoje, passados alguns meses, já sabemos qual a melhor forma de tratar essa trombose atípica relacionada à vacina. Se usa a imunoglobulina, uma substância para diminuir a resposta imunológica, e anticoagulantes não relacionados à heparina”, completa.

Contudo, ele ressalta: “O risco de ocorrer uma trombose grave por COVID é muito maior que o risco de uma trombose rara pela vacina. A vacina, salvo raras exceções, sempre vai ser benéfica. É a melhor solução para a retomada de uma vida normal!”.

Prevenção

Apesar do cenário, existem pequenas e simples ações que podem contribuir para que o paciente se previna de desenvolver uma trombose em meio a um caso de coronavírus. Pacientes em síndrome gripal (casos leves) devem se manter bem hidratados e, mesmo em isolamento, buscar se movimentar e evitar a restrição ao leito. Aqueles que já passaram para síndrome inflamatória com baixa oxigenação (casos mais graves), devem agir somente sob recomendação médica, com medicação profilática para trombose. “O paciente deve evitar, a todo custo, a automedicação, porque, caso ele tenha algum risco aumentado de sangramento, o uso de anticoagulantes por conta própria pode ser extremamente arriscado”, explica o médico.

Os sintomas da trombose podem variar de acordo com o local atingido. Trombose nas veias das pernas podem ocasionar inchaço, dor e mudança de coloração. Para as artérias dos membros inferiores, dor, ausência de pulso, palidez, resfriamento e formigamento do membro. Trombos no sistema pulmonar causarão falta de ar, dor torácica e tosse. Na circulação dos rins, o paciente pode sofrer de insuficiência renal. Além disso, coração e cérebro podem ser atingidos. “O trombo pode se formar em vaso único, como em vários sítios. É muito relativo e tem correlação com a gravidade da doença”, relata o especialista.

À medida que o processo infeccioso e inflamatório vai se resolvendo, o risco de trombose vai, progressivamente, diminuindo – um processo que pode durar alguns meses até se normalizar. “É vital que todo o paciente que se recupera da COVID marque um checkup clínico. Pelo menos cardiológico, pulmonar e vascular. Ele vai ter orientações para que os seus riscos de complicações sejam amplamente reduzidos”, finaliza.