Planos de saúde: R$ 7,4 bi em ressarcimentos nos últimos três anos vem de fraudes

Um levantamento feito com base numa carteira formada por 3,5 milhões de usuários de planos de saúde corporativos, administrada pela Mercer Marsh, mostra que, no ano passado, os reembolsos representaram 14% do sinistro do convênio – alta de 4,6 pontos percentuais sobre a participação de 9,5% de 2019. A fatia atual é quase equivalente aos gastos que uma operadora tem com o pronto-socorro, que impactam em 17% o sinistro.

No executivo, o crescimento é menor porque já existe a opção de livre escolha. Já no plano intermediário, por exemplo, o ressarcimento de procedimentos não cobertos pelo convênio para exames simples que, em 2019, representava 7,5% do sinistro subiu para 23%, no ano passado. Em atendimentos ambulatoriais, houve um incremento de 25 pontos percentuais no mesmo período. Os pedidos de reembolso subiram em todas as modalidades de plano de saúde, mas com maior força nos níveis básico e intermediário.

Cássio de Alves, superintendente médico da Abramge, negou que a alta nos pedidos de reembolso tenha relação com a deterioração da rede prestadora dos planos de saúde . “Sempre houve fraude, mas em proporções muito menores. Com a pandemia, houve uma digitalização da saúde, mais pessoas passaram a acessar o aplicativo da operadora para telemedicina, onde há dados como CPF e conta bancária. Além disso, nas redes sociais há até cursos de como as clínicas podem rentabilizar mais o negócio pedindo reembolsos do usuário do plano de saúde”, disse.

As fraudes já provocaram demissões em empresas como CCR e Itaú, que juntas, dispensaram cerca de 180 funcionários. Os convênios médicos concedidos pelas empresas representam 70% do setor, que possui 50,7 milhões de usuários. “Várias empresas estão acompanhando de perto a questão das fraudes”, disse o superintendente médico da Abramge. O convênio médico é a segunda maior despesa das empresas, atrás apenas da folha de pagamento.

Ainda segundo a Abramge, as operadoras Amil, Hapvida, SulAmérica e Care Plus (que são suas associadas) já abriram cerca de 180 inquéritos policiais contra fraudadores de planos de saúde. “Há crimes dos mais variados tipos. Há pedidos de reembolsos por procedimentos não realizados, clínicas que pedem login e senha do usuário e abrem conta bancária para receber pagamento de reembolso fraudado, consultórios com laboratório interno para realizar exames desnecessários “, disse Alves.

Essa prática de cessão de login e senha do plano de saúde é conhecida como reembolso assistido ou auxiliado porque a clínica oferece um suposto serviço com o benefício de facilitar o processo de reembolso junto às operadoras. Entre esses benefícios estão a possibilidade do paciente só pagar pelo procedimento quando receber o ressarcimento.

Segundo a advogada do Idec, houve um aumento relevante no número de usuários de convênio médico reclamando de operadoras que passaram a exigir o envio do comprovante de pagamento do procedimento para obter o ressarcimento. “Não há essa exigência em contrato e o que vale é o que está em contrato”, disse Marina.

Há também muitos casos em que o usuário desconhece que está sendo parte do esquema de fraude. “O consumidor não deve fornecer login e senha. De posse dessas informações, pode haver fraude. O plano deve ser usado de forma correta”, disse Marina Paullelli, advogado do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec).

No entanto, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “o reembolso só é devido após a existência do desembolso prévio, esclarecendo que se não aconteceu pagamento, não há previsão legal para reembolso por parte da operadora.”

O superintendente médico da Abramge conta que os fraudadores já criaram novos mecanismos para driblar essa exigência. “Agora, há clínicas médicas com financeiras falsas que emprestam o dinheiro para o usuário pagar pelo procedimento e enviar o comprovante para a operadora. Depois há um acerto entre a clínica e o usuário”, contou.