Segundo a ANS, o Sistema de Saúde acumula um prejuízo operacional de R$11,5 bilhões, só no último ano. Uma análise feita pela Abramge indica que a crise nos planos de saúde é ainda mais profunda. Entre 2019 e 2022, o valor dos pedidos de ressarcimento saltaram de R$6 bilhões para R$11 bilhões. E, ao que tudo indica, pelo menos R$3,5 bilhões tinham um destino certo: o bolso dos fraudadores.

O assunto tem sido pauta recorrente e voltou a ser destaque quando a Agência Nacional de Saúde Suplementar anunciou o reajuste de 9,63% nas mensalidades dos planos individuais. A decisão gerou insatisfação tanto das operadoras, quanto dos beneficiários, e trouxe ainda mais ressalvas sobre a instabilidade no setor.

Buscando soluções inovadoras para conter a crise nos planos de saúde, a Data Rudder, startup de inteligência de dados localizada em Florianópolis, decidiu direcionar sua solução de analytics para atender as demandas das operadoras de saúde.

Por já ter aderência em outros mercados, como o varejista e financeiro, a empresa optou por uma proposta muito semelhante, mas direcionada às necessidades específicas do setor, como o processo de ressarcimento ao SUS.

A tecnologia está sendo utilizada pelos planos para mitigar as fraudes e desvios no sistema, melhorar a experiência dos beneficiários no atendimento, e automatizar o RESUS, que para muitos planos ainda é um processo manual.

“O RESUS é um bom exemplo de como a inteligência de dados está trazendo soluções para a saúde. Ele é um processo obrigatório e demanda muito das operadoras. O custo operacional é alto, o tempo de avaliação é longo e ainda existe a possibilidade da taxa de deferimentos ser baixíssima. Chegamos justamente para automatizar esse processo e torná-lo mais eficiente para os planos”, explica Rafaela Helbing, CEO da Data Rudder.

O RESUS foi criado para garantir que os planos de saúde privados reembolsem o Sistema Único de Saúde quando os usuários utilizam serviços médicos públicos. O sistema de ressarcimento busca compensar o SUS pelos gastos que o sistema público teve ao atender os beneficiários dos planos privados, garantindo a equidade e sustentabilidade financeira no setor da saúde.

Essas “cobranças” chegam aos planos no formato de ABIs - Aviso de Beneficiário Identificado, e podem ser contestadas pelas operadoras. É nesse processo que muitas vezes surgem os primeiros indícios de fracionamento de recibos, disparidade entre valores de consulta, superfaturamento de equipamentos médicos e outras modalidades de fraude já comuns na área.

O processo manual demanda uma equipe robusta e exclusivamente dedicada para a análise e defesa das solicitações, o que torna a atividade trabalhosa e lenta para os planos de saúde. A plataforma de inteligência de dados da Data Rudder assume esse papel, reduzindo os custos operacionais e impulsionando a quantidade de impugnações e deferimentos dentro de cada ABI.

“Nós capturamos os dados das ABIs e processamos um conjunto de regras de modelo para ver qual é a probabilidade do plano ter que pagar aquele caso ou não. A partir dessa automatização, conseguimos aumentar a taxa de deferimento, mesmo com menos impugnações. É uma estratégia muito mais precisa e rentável”, comenta Rafaela.

A empresa atua com um dos maiores planos de saúde do Brasil. Logo na primeira ABI realizada em parceria, a operadora diminuiu os custos operacionais em 90%. Utilizando a plataforma de analytics, foi possível reduzir a equipe de dez profissionais para apenas um analista e um médico auditor. Além disso, a startup conseguiu obter uma taxa de deferimento mais de três vezes maior, o que resultou em uma economia de R$2,5 milhões para o plano.

Complementar à automatização, existe também a preocupação com os desvios financeiros, um dos grandes fatores para a crise atual. A cofundadora da Data Rudder destaca que o mercado ainda não oferece uma solução antifraude específica para o setor, e afirma que a ideia é usar a expertise da empresa nessa área para contribuir para a segurança das operadoras.

Ela explica que, além de verificar o peso monetário que esses desvios podem acarretar para os planos, os dados também podem trazer uma visão analítica sobre o contexto geral da saúde pública.

“O setor da saúde não tem core de tecnologia, então é muito importante trazer essa mentalidade para a área, mostrando a inteligência de dados como um suporte para a operação. É preciso redirecionar a visão da saúde sobre os dados e avançar tecnologicamente para que o setor seja sustentável a longo prazo”, conclui Rafaela.