Critério dos Cálculos nos Reajustes dos Planos de Saúde

Há, somente, o princípio do mutualismo alvitrado por determinados colegas previsto nesse critério?

A característica do plano familiar ou coletivo por adesão, seria outro critério para embasar uma distinção de reajustes?

Tal questionamento é proveniente do que estabelece a Agência Nacional de Saúde Suplementar que não tem ingerência nos planos coletivos por adesão.

Trata-se de uma cláusula pétrea tal distinção?

A Constituição Federal dentro dos seus Princípios Fundamentais não dita que todos somos iguais?

Haverá uma desigualdade entre o associado do plano familiar de um outro vinculado a um plano coletivo por adesão?

Por acaso diferem em raça, cor ou personificação?

Ademais, aonde se encontra previsto no contexto plasmado na Lei dos Planos de Saúde artigos pertinentes à proteção do usuário em leis ordinárias como o Código de Defesa do Consumidor e o Estatuto do Idoso?

Como se estas questões não bastassem – res ipsa loquitur - o rol disponível elencado pelos planos de saúde e confirmados como taxativos pelo STJ, certamente, não tem relação direta com a doença, mas tratam apenas do elenco de procedimentos que as operadoras devem adotar para que o profissional da saúde tenha à sua disposição para buscar a cura do paciente.

De outro giro, para conhecimento de todos os nossos leitores, um partido político e uma entidade de defesa do consumidor entraram no STF com uma ADPF - Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental – que tomou o número 986, visando questionar o artigo 2º da resolução normativa 465/21 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A sobredita Resolução – como valem as Resoluções em nosso país!!! –foi exarada pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar para fins de cobertura, considerando taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, oferecendo às operadoras de planos de assistência à saúde uma cobertura maior do que a obrigatória, desde que ocorra iniciativa do consumidor diante de expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde, nos termos do disposto em seu artigo 2º.

Rotular, o rol como numerus clausus é, data vênia, dos que pensam de modo contrário, mais do que incoerente.

No fundo a taxatividade do rol se consolida em empecilhos ao atendimento do usuário e vai, visceralmente, contra o objetivo previsto no contrato de plano de saúde que é confeccionado por empresas que oferecem cobertura assistencial para proteger o associado frente a uma contraprestação resultante do pagamento de uma mensalidade.

Não prever diagnósticos futuros faz parte da vida, pois ninguém sabe do dia de amanhã. A ciência, muito menos. A aleatoriedade do contrato exsurge em sua plenitude!

O caso concreto é que dará um diagnóstico real da dimensão de qual será o procedimento mais condizente e adequado que o médico deverá adotar para obter a cura do paciente.

De outra banda, fixar na mensalidade do plano de saúde um reajuste sob o pretexto de um fundo mutual é, data vênia, despiciendo.

Reajustes estratosféricos que ultrapassam às raias do razoável se queda em total desconformidade com os mais lídimos princípios de saúde do utente do respectivo plano de saúde, seja sob a forma, ou natureza jurídica que ele se encontre rotulado.

Por acaso as pessoas se identificam como cabeça de Janus?

Fixar reajustes abusivos por ocasião da anualidade do contrato, quer sob a modalidade de planos individuais, quer sob a modalidade de planos coletivos por adesão não ostenta o mínimo princípio da transparência que deve nortear esse contrato-tipo.

Aliás, há transparência na fixação desses reajustes? Claro que não!

De outro lado, se sabe que muitos usuários solicitam, e, até determinados profissionais da saúde, exigem exames sofisticados que a maior parte das vezes não é adequado ao caso do paciente. E isso, sem dúvida, encarece o plano de saúde.

Todavia, as operadoras dependendo da situação podem examinar melhor o que está sendo exposto e, se for o caso, negar determinado procedimento que não esteja de acordo com aquilo que, efetivamente, deva ser prestado.

Os consumidores, de sua parte, podem contestar casuisticamente à restrição de atendimento exigindo da operadora de saúde uma atualização constante do rol e as operadoras deveriam se valer de um rol meramente exemplificativo para evitar uma judicialização que pode alcançar inclusive o órgão fiscalizador.

Restrições no rol podem e devem existir dentro de critérios que estabeleçam exames ou procedimentos adequados caso a caso à cura da doença.

Hoje um contato efetivado pelo usuário à administradora ou para o plano de saúde, realizado por qualquer meio de comunicação, não atende o reclamante e nem o coloca a par do que realmente está acontecendo. Tudo é feito à sorrelfa! A conversa, se chega a acontecer, contém um viés totalmente contraditório e não encontra eco e qualquer receptividade de parte do queixoso.

De acordo com o próprio site da ANS, sua função é de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais – inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores – contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no país.

O descaso a cada dia é maior, principalmente se o usuário conta com uma idade mais avançada aonde deveria ser literalmente respeitado e aplicado o Estatuto do Idoso.

O Regulamento é um péssimo procedimento que neutraliza qualquer lei ordinária pela insegurança jurídica que porta na sua condição de simples auxiliar da lei.

Reajustes com mais de dois dígitos, alguns beirando quase 22 por cento é absolutamente inacreditável, quando a maioria dos trabalhadores estão desempregados e quase grande parte da população não conta com reajuste em seu ofício, salvante os protegidos pela sorte.

Dizer que é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol, com o máximo respeito dos que entendem de forma contrária, é sem sentido e chega ao ponto de total insensatez.

Regulamentar uma lei não é tarefa fácil para o poder regulamentador principalmente quando ele não disciplina o verdadeiro espírito da lei que é dar suporte aos fatos jurídicos determinantes de sua esfera de atuação.

Quando desborda o espírito da Lei o regulamento se torna incoerente com o que quis dizer aquela que no caso tratado visa proteger e assegurar aos usuários um atendimento suplementar à saúde pública, sob pena de se tornar mais ineficaz que o próprio ente estatal.

Porto Alegre, 19/06/2022

Voltaire Marensi - Advogado e Professor